La psichiatria oltre i tabù

LIBERAL BIMESTRALE
colloquio con Athanasios Koukopoulos di Giovanni Piccioni
Anno V numero 30 - Giugno - Luglio 2005

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Può accadere che un adolescente, in seguito a un evento doloroso, ad esempio l’abbandono subito da una ragazza, o anche senza immediati motivi evidenti, venga invaso da uno stato emotivo del tutto particolare e difficile da decifrare. Perde la stima di sé, si sente improvvisamente apatico, triste, ansioso. La vita perde ogni attrattiva. Questo stato emotivo si protrae, non accenna a scomparire. L’adolescente viene visitato da un neurologo, che solitamente diagnostica una depressione e che prescrive una cura farmacologia che nell’immediato produce un effetto positivo. Va detto che la depressione ha molti gradi di intensità: si va dal taedium vitae al suicidio tentato o effettivamente compiuto. Al disturbo dell’umore può contribuire anche qualche elemento della storia del paziente, qualche problematica psicologica formatasi nel passato. L’adolescente comincia a sentirsi meglio, riprende la propria attività ma, dopo qualche mese, si manifesta un’ansia crescente che sfocia in uno stato di eccitazione e di esaltazione. Il ragazzo delira, perde il rapporto con la realtà, si rende necessario un ricovero in clinica psichiatrica. La fase euforica, la tempesta, cessa dopo un certo lasso di tempo, in parte naturalmente, in parte grazie a cure psichiatriche. Allora il medico curante diagnostica una nevrosi e destina il ragazzo a una terapia psicanalitica, considerando la psicanalisi una teoria idonea e indiscussa. La prima lunghissima esperienza analitica si svolge all’interno di un gruppo di una decina di persone sofferenti di patologie psichiche, sotto la guida di uno psicoanalista neofreudiano e di uno psicologo. La cura viene presentata come esperienza terapeutica nuova, ignota agli psichiatri tradizionali, del tutto priva di farmaci, indispensabile per la guarigione e destinata a mettere il paziente in una condizione di benessere completo.
Difficile raccontare tutto quello che avviene nel gruppo: si scatenano le aggressività più profonde, al fine di risolvere i blocchi emotivi i terapeuti danno continue direttive di comportamento e di scelte di vita, le relazioni familiari vengono considerate la causa predominante della malattia. L’inconscio freudiano è al centro di ogni discorso. I pazienti si esprimono e si interpretano l’un l’altro secondo il linguaggio della psicoanalisi. In questo contesto l’adolescente inevitabilmente si eccita o si intimorisce. Non avverte giovamenti significativi. Vorrebbe rompere il legame, il vincolo che si è formato con il gruppo, ma non ci riesce. Si sente debole, quasi nelle mani degli altri. Finalmente, dopo oltre un decennio nocivo e alterante, riesce ad andarsene, aggirando le regole del gruppo. E avviene finalmente l’incontro con la psichiatria biologica. Ora c’è una diagnosi precisa: disturbo bipolare, una considerazione della complessità della malattia e una terapia accurata, fondamentalmente farmacologia: sedativi finalizzati a tranquillizzare ed equilibrare lo stato emotivo e a riposare. A essa si affiancano lunghi colloqui, attentamente personalizzati, che ricostituiscono minuziosamente il ricordo dell’esperienza passata e i problemi del presente. Lentamente, gradualmente, attraverso difficoltà non indifferenti, sentendosi compreso, l’ex adolescente, ormai più che adulto, riscopre una forma di fiducia, inizia ad avvertire un ritrovamento e anche si accorge di poter comunicare senza dover tacere la problematica che lo ha afflitto e rinchiuso in se stesso per lunghi anni.
Questa sintesi di una storia personale può presentare analogie con tanti altri casi che restano spesso sospesi senza esito nel «diverbio» psicoanalisi-psichiatria. Di questo e delle metodologie di cura dei disturbi nervosi parliamo con lo psichiatra Athanasios Koukopoulos, tra i maggiori studiosi da oltre quarant’anni della malattia maniaco-depressiva e dei disturbi dello spettro bipolare, autore di numerosi lavori sul decorso e sui cicli di questa malattia, sul suo trattamento profilattico con sali di litio, sull’influenza dei trattamenti sulla bipolarità e sul temperamento maniaco-depressivo.

Professor Koukopoulos, quali sono i rapporti, le differenze e le eventuali incompatibilità tra psichiatria e psicoanalisi? Sono entrambe scienze?
Si dice ancora che la medicina non è una scienza ma un’arte. Certo, con le scoperte e gli strumenti introdotti negli ultimi due secoli la medicina è sempre più una scienza. Anche la psichiatria pur non potendo vantare i progressi scientifici di altri rami della medicina, sta diventando sempre più scientifica perché applica il metodo scientifico della sperimentazione controllata e dell’osservazione sistematica. È anche vero che molti dei suoi aspetti scientifici provengono da altre discipline come la neurofisiologia, l’endocrinologia, la farmacologia, l’epidemiologia, la statistica e altre. Questo allarga e consolida le basi della psichiatria moderna come una disciplina multidisciplinare. La dottrina psicoanalitica, sia quella di Freud sia quelle successive, non ha mai operato secondo un metodo scientifico. Si tratta solo di intuizioni e ipotesi che devono ancora essere confermate. Freud però prevedeva che in pochi decenni la neurofisiologia e la neurochimica avrebbero sostituito le spiegazioni psicologiche da lui ipotizzate. La differenza fondamentale è che la psicoanalisi riconosce come cause dei disturbi psichici esclusivamente fattori psicologici-ambientali e non chiarisce il ruolo del sistema nervoso. La psichiatria, pur dando grande importanza ai fattori ambientali e psicologici in generale, riconosce che il funzionamento del cervello si svolge attraverso complessi processi neurochimici che se disturbati da varie cause, incluse quelle psicologiche, possono dare origine a turbe psichiche. Perché ciò avvenga è importante il ruolo della predisposizione genetica che viene ereditata. Ma queste differenze, sebbene molto importanti, ne nascondono un’altra più profonda: la distinzione fra corpo e anima, fra materia e spirito. Questa antichissima distinzione, che personalmente non condivido, è ancora viva dentro di noi. La maggioranza dei pazienti preferisce la psicoterapia, solo se strettamente necessario si rivolge allo psichiatra ed è con grande riluttanza che accetta le medicine. Come se fossero un’offesa allo spirito. Nulla di simile avviene con le medicine date per il corpo.
Bisogna distinguere poi dalla psicoanalisi (freudiana, junghiana, reichiana) le più moderne scuole di psicoterapia, soprattutto quelle a indirizzo cognitivo-comportamentale o di supporto interpersonale, oggi molto diffuse. Queste scuole, pur riconoscendo l’importanza delle esperienze passate (attaccamento, abbandono, apprendimento, condizionamento), non attribuiscono all’inconscio, nella dinamica psichica, il ruolo che gli riconosce la psicoanalsi classica. Le terapie sono maggiormente rivolte alle emozioni e alle cognizioni attuali. Applicano nella ricerca, laddove possibile, il metodo scientifico e i periodi di terapia sono molto più brevi. Sono particolarmente indicate nel trattamento dei disturbi ansiosi e fobici. Negli ultimi anni si stanno dimostando utili per gli individui affetti da disturbi bipolari le psicoterapie educative che riguardano anche i familiari: migliorano la conoscenza del disturbo, permettono un precoce riconoscimento delle ricadute e aumentano la collaborazione del paziente. Migliorano anche i rapporti interfamiliari, evitando i numerosi malintesi che questo male crea in famiglia. Anche le psicoterapie rivolte a migliorare i ritmi sociali e i ritmi circadiani del paziente si stanno rivelando utili. Nel disturbo bipolare la psicoterapia può essere di aiuto, ferma restando la primaria importanza della terapia farmacologica. La pratica medica e quella psicoterapeutica sono un’arte, anzi un lavoro artigianale. Il continuo contatto con il paziente e il profondo interesse per la sua sofferenza e per la sua persona possono rendere efficaci anche terapie imperfette come quelle attuali.

Lei accennava a un fattore di ereditarietà...
La predisposizione a questa malattia ha una base genetica. Credo che questa predisposizione si manifesti nel temperamento dell’individuo che fin dall’antichità greca si distingue in «temperamento ipertimico» (sanguigno), pieno di vitalità, «temperamento malinconico», «temperamento irritabile» (collerico) e «temperamento ciclotimico», con forti oscillazioni dell’umore e dell’energia vitale. Sono persone emotive e molto reattive agli stimoli esterni. Su questi temperamenti possono agire sia stimoli chimici (abuso di sostanze) sia psichici (eventi stressanti) e provocare il manifestarsi della malattia. Il problema è che il temperamento maniaco-depressivo tende verso tutto quello che poi scatenerà la malattia come abusi di sostanze e stile di vita movimentato, spesso tempestoso.
Passiamo invece a un caso concreto: una malattia che si denomina «Disturbo bipolare». Può descriverla?
Kraepelin la chiamò malattia Maniaco-depressiva, includendo anche le depressioni senza eccitamenti e le forme cosidette costituzionali che oggi definiamo «temperamentali». Un nome più appropriato di «Disturbo bipolare». Gli organismi viventi, vere creature del sole, devono adattarsi continuamente ai cambiamenti della natura prodotti soprattutto dall’orbita della terra intorno al sole. Vari altri cambiamenti ambientali obbligano l’organismo a continui adattamenti. Tutto questo determina delle variazioni dell’energia vitale e dell’umore che però non disturbano l’equilibrio psichico perché il cervello dispone di complessi sistemi regolatori. In alcune persone tali sistemi regolatori sono meno efficienti e le oscillazioni sono così intense da determinare depressioni (tristezza, apatia, debolezza, ansia) oppure stati di esaltazione (euforia, iperattività, eccessiva fiducia nelle proprie capacità) che si chiamano «manie» se sono molto gravi, «ipomanie» se sono leggere. La depressione dell’umore può portare a idee e ad atti suicidi e l’eccitazione può essere così forte da costituire vera follia, con idee deliranti, allucinazioni e confusione mentale. Esistono infinite variazioni che gradatamente sfumano verso la normalità. La realtà è che l’uomo e la natura sono bipolari. Pensi all’infanzia e alla vecchiaia, all’innamoramento e all’abbandono, all’estate e all’inverno. Il disturbo bipolare non è certo una malattia come le altre, anche se causa gravi sofferenze e molti suicidi. Non solo è intimamente legata alla vita stessa, e in particolare all’Eros, ma anche alla creatività artistica, religiosa, politica, economica. Molti grandi artisti erano bipolari. Anche molti grandi uomini politici erano e sono bipolari e molti mistici. Non so cosa sarebbe stato il mondo senza bipolari. Sarebbe sicuramente molto diverso oppure non ci sarebbe. Non so se tutto questo può essere di qualche consolazione ai pazienti. La loro realtà è spesso molto triste.

È una malattia molto diffusa?
I pazienti con gravi manie sono stimati all’1% della popolazione. Pazienti con ipomania e depressioni serie o depressioni leggere vanno dal 6 al 10% della popolazione generale. Si calcola che il 20% della popolazione abbia sofferto almeno una volta nella vita di depressione. Va detto che non esiste una netta demarcazione tra depressione unipolare (cioè senza fasi eccitative) e disturbo bipolare. Molte depressioni sono in realtà fasi depressive di un disturbo bipolare più o meno nascosto. Queste errate diagnosi comportano degli errori nelle terapie che possono avere gravi conseguenze. Anche la depressione agitata, cioè una depressione con chiari segni di agitazione fisica o solo psichica, è una depressione bipolare di tipo misto. Proprio di questo tipo sono la maggior parte delle depressioni post-partum, causa frequente di immani tragedie.

Qual è la terapia indicata per curarla e che prospettive di guarigione ci sono?
È indispensabile che il paziente sia consapevole del suo disturbo e collabori con il medico non solo nel seguire le terapie ma anche nel modificare il suo stile di vita. È importantissimo dormire in modo regolare ed evitare abusi di sostanze eccitanti incluso il caffè e l’alcol. Esiste un aumento dei disturbi bipolari dovuto all’abuso di sostanze e all’abitudine di andare a letto tardi o di dormire poco. Inoltre la vita iperstimolante di oggi scatena la malattia nelle persone predisposte. Esistono oggi molte terapie che, se correttamente applicate, curano la depressione e l’eccitazione e stabilizzano l’umore evitando nuove ricadute. In molti casi le terapie stabilizzanti vanno prese per lungo tempo. Sebbene conosciuta fin dall’antichità - la descrisse Ippocrate e Aretaeus - e ben studiata da Kraepelin che nel 1899 unificò tutte le sue forme sotto il nome di malattia Maniaco-depressiva, questa patologia rimane a tutt’oggi di difficile diagnosi. Spesso viene scambiata per disturbo di personalità o per schizofrenia o per depressione unipolare. È stato calcolato che intercorrono circa dieci anni fra l’inizio della malattia e la sua diagnosi corretta. Questo è dovuto in gran parte all’estrema variabilità delle sue manifestazioni; Aretaeus diceva che la malattia era una, ma che le manifestazioni della mania erano decine di migliaia! Bisogna anche ammettere che la psichiatria attuale non è ancora completamente in grado di diagnosticare, comprendere e curare tutte le forme della malattia Maniaco-depressiva, sopratutto quelle complesse per la presenza anche di altri disturbi non tipici dell’umore. C’è ancora molta strada da percorrere.

Che cosa può in proposito la terapia psicoanalitica?
Il disturbo bipolare può essere scatenato anche da cause psichiche stressanti, ma la sua base è neurofisiologica e biochimica. Pertanto la psicoanalisi non può agire direttamente su questi disturbi. Nel complesso rapporto tra psicoterapeuta e paziente, si possono però creare effetti che aiutano il paziente ad affrontare meglio le sue sofferenze e le sue difficoltà. È certo che modificazioni ambientali come la psicoterapia possono modificare funzioni e strutture del sistema nervoso centrale. Anche la psicoterapia però, come le medicine, può avere effetti negativi di vario genere. è fondamentale che gli psicoterapeuti come gli psichiatri e gli psicologi conoscano a fondo il disturbo bipolare per poter evitare interpretazioni erronee della vita psichica del paziente. Tali interpretazioni possono causare serie conseguenze...
Che cosa è il litio e che effetti ha sulla mente?
Il litio è uno ione come il sodio o il potassio. Nel 1949, John Cade in Australia scoprì la sua efficacia nelle manie. Successivamente, Mogens Schou e altri in Danimarca scoprirono la sua efficacia nel prevenire sia la mania che la depressione. In seguito furono scoperti altri stabilizzatori dell’umore, provenienti soprattutto dalle cure antiepilettiche. A tutt’oggi, il litio rimane la terapia più efficace dei disturbi bipolari. Questa sua meravigliosa azione, il litio la raggiunge attraverso la modulazione della trasmissione dei segnali fra le cellule cerebrali e all’interno delle stesse cellule.

Il pensiero di Freud e dei freudiani ha influenzato in qualche modo la psichiatria?
Le influenze della psicoanalisi sulla psichiatria sono state molteplici. La più significativa forse è quella di avere messo più a fuoco l’importanza dei fattori psicologici nella genesi dei disturbi psichici e concentrato la sua attenzione sull’individualità di ogni paziente con la sua biografia e la sua memoria. Ci sono state anche influenze negative. La più importante è il ritardo causato alla psichiatria biologica, dovuto sia alla dottrina stessa sia al fatto che troppo tempo e troppe intelligenze erano dedicate alla psicoanalisi e venivano sottratte alla clinica e alla ricerca della psichiatria biologica. Un esempio molto evidente è quanto è accaduto negli Stati Uniti dove la psicoanalisi, specialmente dopo la seconda guerra mondiale, era universalmente accolta come scienza indiscussa e la ricerca biologica taceva; solo negli anni Settanta, con un distacco traumatico da Freud, la psichiatra biologica riprese il suo cammino ed è ora all’avanguardia della psichiatria mondiale. Nell’insieme la psicoanalisi ha influenzato più l’arte, la letteratura e la cultura in generale che la psichiatria stessa.

È invalsa l’opinione che la psicoanalisi sia una forma di terapia socialmente progressista, mentre la psichiatria comporterebbe la repressione della vita istintuale. Lei che ne pensa?
All’epoca vittoriana la psicoanalisi era una teoria progressista, se non altro per aver messo la sessualità al centro della sua teoria. Oggi una tale distinzione fra psichiatria e psicoanalisi non ha alcun senso. All’epoca del movimento dell’antipsichiatria, quello che sosteneva che i disturbi psichiatrici erano dovuti a fattori socio-economici e non erano di natura medica, si era trovata un’affinità fra questo movimento, la psicoanalisi, e i movimenti politici di sinistra. Mentre è evidente il nesso ideologico fra movimenti di sinistra e movimento di antipsichiatria, questo nesso con la psicoanalisi non è facile da capire. Forse si tratta della comune contestazione della psichiatria medica ufficiale, che era vista non come un’attività curativa ma piuttosto repressiva verso individui non adattati alla società. Comunque molti dei fondatori del movimento antipsichiatrico erano psicoanalisti.

Cosa pensa della chiusura dei manicomi e della Legge Basaglia?
Il movimento guidato in Italia da Franco Basaglia e dall’Associazione «Psichiatria democratica» e ispirato a vari modelli americani, inglesi e francesi di psichiatria di comunità e di settore, e anche di antipsichiatria, voleva «deistituzionalizzare» il paziente attraverso la chiusura dei manicomi e reinserirlo nel suo contesto sociale. La realizzazione di tale progetto, ispirato a tesi ideologiche e non ai dati empirici della psichiatria clinica, si rivelò fallimentare. I manicomi sono stati chiusi, ma il peso dei malati più gravi è ricaduto sulle famiglie creando situazioni drammatiche e insopportabili. Si sarebbe dovuto riformare l’assistenza psichiatrica più gradualmente e preoccuparsi di quei malati che hanno bisogno di ricoveri prolungati e che non possono vivere in famiglia. Attualmente le cliniche private convenzionate con le Regioni, che secondo quella legge dovevano essere abolite, suppliscono in parte alle carenze dell’assistenza pubblica. Molte famiglie però non possono pagare la quota a carico del paziente della retta clinica spesso richiesta. La precipitosa votazione di quella legge da parte del Parlamento italiano il 13 maggio del 1978 fu condizionata, oltre che dall’incombenza del referendum radicale, anche dall’assassinio di Aldo Moro avvenuto il 9 maggio 1978. Non esistevano in Parlamento né la serenità né il tempo necessario per discutere una legge così importante. I pazienti psichiatrici sono sempre gli ultimi nell’attenzione della società.

E dell’elettroshock, da tanti demonizzato?
È molto amaro constatare che grandi credenze e convinzioni dell’opinione pubblica sono frutto di propaganda. Questo è evidente per molti movimenti politici e religiosi, ma è vero per molte altre cose ed è vero anche per l’elettroshock. È stato demonizzato in Italia con una forsennata campagna di diffamazione e il cinema, per motivi di botteghino, ha completato l’opera. La verità medica su l’elettroshock è che costituisce la cura più efficace per le depressioni e altre forme gravi di disturbi psichici. In molti casi è l’unica cura che può salvare la vita del paziente. È più sicura di molte terapie farmacologiche e con i moderni perfezionamenti gli effetti collaterali sono minimi e transitori. In tutto il mondo viene praticato come una normale indicazione medica. Solo in Italia è bandito quasi completamente dal servizio pubblico e rimane appannaggio di coloro che possono pagare un’assistenza privata. Frederick K. Goodwin, lo psichiatra più noto degli Stati Uniti, afferma che «l’impossibilità di accesso a una terapia di scelta ben documentata - a volte l’unica praticabile - è un affronto crudele alla società e dovrebbe essere considerato inaccettabile». L’Italia subisce quest’affronto senza che nessuno protesti, anzi le autorità sanitarie governative lo avallano con imperdonabile inconsapevolezza. Ugualmente colpevole è il silenzio degli Ordini dei Medici e delle Associazioni psichiatriche e di quasi tutte le università, con poche ma significative eccezioni come quella di Pisa.

Quali sono state le acquisizioni più significative della psichiatria negli ultimi anni?
I campi della biologia molecolare, della genetica, della neurochimica e neurofisiologia e delle neuroimagini hanno fatto grandi progressi. Sul piano terapeutico, l’invenzione dei moderni antipsicotici, molto utili anche nel disturbo bipolare, e dei moderni antidepressivi che creano pochi effetti collaterali, costituiscono un notevole progresso. Sui tempi lenti di evoluzione della psichiatria, fa riflettere il fatto che le due terapie attualmente più efficaci sono state introdotte nel 1938 - l’elettroshock - e nel 1949 - il litio. La ragione più importante di questa lentezza sta certamente nelle difficoltà intrinseche di questa materia. Altrettanto importante deve essere considerato il fatto che la psichiatria e la psicologia, come la politica e la religione, sono troppo intrise di fattori ideologici ed emotivi, a cominciare dalla distinzione anima-corpo. Lo psichiatra, clinico o ricercatore, ha la mente molto meno libera del diabetologo o del cardiologo. È questa la ragione dell’esistenza di tante scuole in profondo disaccordo fra loro, come se fossero tanti partiti politici o sette religiose. Non mancano solide conoscenze sulle quali tutti potrebbero e dovrebbero essere d’accordo, ma ogni scuola le assimila e le utilizza in modo diverso, secondo la sua ideologia. Così, il povero paziente che consulta vari professionisti, tutti bravi e preparati, riceve consigli e indicazioni terapeutiche contrastanti come non avviene in nessun altra branca della medicina.

Per concludere: nella terapia del disturbo mentale i farmaci hanno una funzione risolutiva o è necessaria anche una terapia di parola, della comunicazione?
La parola e la comunicazione sono sempre indispensabili in tutto il vivere umano e sopratutto in psichiatria. Chi, come me, usa molto i farmaci forse non si rende ben conto quanto la parola contribuisca all’esito della cura. Se per parola intendiamo solo la psicoterapia devo aggiungere che ci sono crisi psichiche come la depressione, la mania, gli stati deliranti e altri, dove la terapia farmacologica è di fondamentale importanza e di solito è anche sufficiente e risolutiva. In altri casi, come le depressioni prolungate, la psicoterapia è di notevole aiuto. In altri ancora, come molti stati ansiosi, fobici, disturbi della condotta alimentare e disturbi di personalità, la psicoterapia è di primaria importanza. Ma bisogna considerare che, per quanto siano risolutive le cure e completa la gaurigione di una crisi, una o più ricadute sono sempre possibili. Questo dipende sia dalla predisposizione dell’individuo sia dalle cirostanze e dagli eventi che possono provocare la crisi. Per il Disturbo bipolare, esistono efficaci cure di mantenimento che proteggono dalle ricadute o ne attenuano la durata e la gravità. La vita psichica, come ogni vita, si svolge attraverso reazioni chimiche che hanno sede nel cervello e anche in tutto il resto del corpo. La parola come ogni altro stimolo raggiunge e agisce sulle stesse reazioni chimiche che creano le emozioni, i pensieri, lo stato d’animo. Certo, non è sufficiente da sola a guarire i grandi disturbi psichici ma è sempre di aiuto. Purtroppo sono ancora diffusi fra gli psicoterapeuti diversi pregiudizi come, ad esempio, quello che il sintomo mascheri qualcosa «d’altro», oppure procuri un vantaggio secondario al paziente. È universale anche l’idea che il malato per guarire deve rendersi autonomo dalla famiglia (il famoso taglio del cordone ombelicale). A questa idea ne corrisponde un’altra, ancora più erronea: che la famiglia con i suoi distorti rapporti sia la causa della malattia. Tutto questo non ha senso, soprattutto per il disturbo bipolare dove sintomi e sofferenza sono autentici e dove l’aiuto della famiglia è essenziale e insostituibile. Nella mia lunga pratica medica ho sempre visto grande amore e illimitati sacrifici da parte delle famiglie per il paziente. Soprattutto da parte della madre.

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